医保基金(全国医保基金)

admin

作者

三湘都市报·新湖南客户端4月21日讯（全媒体记者李琪）我省2021年追回医保基金(含处分)9.11亿元！到底是谁在动老百姓的“救命钱”?今天，记者从湖南省医疗保障局得悉，为进一步加大警示教育力度，省医保局会集曝光了我省2021年结案的诈骗骗保、违规运用医保基金等14例典型事例。

长沙的何某民隐秘女儿尿毒症病亡现实，运用其特别门诊身份骗购享有医保补助的腹膜透析液，贱价转卖不合法获利约4万元，被判诈骗罪，判处有期徒刑四年；益阳市赫山区中医医院医师高某、护理陈某假造病历办法处理虚伪住院，累计形成医保基金丢失15574.84元，医保部分追回被骗得的医保基金，并处5倍罚款，一起卫健部分对高某、陈某2人给予解聘处理……

2021年，依据省委、省政府的布置，省医保局全力展开冲击诈骗骗保套保移用贪占医保基金会集整治，联合发改、财政、卫健等十六个部分，紧紧围绕定点医疗安排、定点药店、参保人、经办安排等整治要点，归纳运用协议监管、行政处分、党纪政纪处分、司法处置等办法，不断提高冲击诈骗骗保的权威性和震慑力。全省查看定点医药安排27568家，处理15971家，追回医保基金(含处分)9.11亿元；查看发现参保人员违法违规498人，追回医保基金(含处分)471.77万元。

相关链接：2021年诈骗骗保典型事例

①何某民、杨某涛、胡某泉诈骗骗保案

2020年10月，长沙市医保局接大众告发，对何某民等人诈骗骗保一案进行查询。经查，何某民女儿曾某于2018年4月11日因尿毒症病亡。2018年5月1日至2019年4月1日期间，何某民隐秘曾某病亡现实，运用其特别门诊身份屡次在长沙市某大药房、湖南省某医院骗购享有医保补助的腹膜透析液约400箱。何某民经过此办法骗得医保基金算计156846.73元。何某民购得药品后转手贱价卖给杨某涛，何某民不合法获利约4万元。胡某泉无医药运营资质，自2018年开端，从一些尿毒症患者手中收买未用完的腹膜透析液及碘伏帽，贩卖给杨某涛及尿毒症患者，不合法获利2万余元。杨某涛无医药运营资质，自2014年开端，从一些尿毒症患者及其他人员手中收买腹膜透析液等药品后进行贩卖，不合法获利近100万元。

2021年5月24日，长沙市芙蓉区公民法院判定：杨某涛犯不合法运营罪，犯粉饰、隐秘违法所开罪，判处有期徒刑九年，并处分金公民币一百零五万元；胡某泉犯不合法运营罪，判处有期徒刑一年，并处分金公民币五万元；何某民犯诈骗罪，判处有期徒刑四年，处分金公民币五万元，并依法交还骗得的医保基金156846.73元。

②株洲市渌口区胡某骗得医保基金案

2021年4月，株洲市医疗保障局接大众告发，对胡某骗得医保基金案进行了查询。经查，2021年2月10日，陈某在株洲市芦淞区产生交通事故，3月15日陈某取得闯祸方付出全责补偿45000元。交通事故处理期间，陈某于2021年2月15日至3月5日在渌口区公民医院住院医治，其女儿胡某在知晓存在第三方职责状况下，向住院经治医师和查勘人员隐秘交通事故受伤现实，假造为其母挑菜卖在家邻近跌伤。3月16日胡某为其母进行出院结算，住院共产生医疗费用30004元，取得根本医疗保险报销金额18356元。株洲市医疗保障局责令胡某退回骗得的根本医疗保险金18326元。胡某的行为构成诈骗罪，渌口区公民法院以诈骗罪判处胡某有期徒刑一年，宣告缓刑1年，并处分金6000元。

③汨罗市公民医院违规运用医保基金案

2021年12月，汨罗市医疗保障局对湖南省2021年冲击诈骗骗保套保移用贪占医保基金会集整治飞翔查看发现汨罗市公民医院违规问题进行复核。

经查，汨罗市公民医院违规问题首要有：重复收费，违规金额625935.45元。其间，在收取经腹腔镜手术的一起收取人工气腹术，触及710台次，违规金额23052元；在收取人流术、刮宫术一起收取宫颈扩张术，触及1356台次，违规金额37281元；收取电针一起收取一般针刺费用，触及24126次，违规金额278914元；收取探查术一起收取其他手术费，触及58次，违规金额79304.96元；收取难产接生、双胎接生、单胎安产接生费用一起收取胎心监测费用，触及5961次，违规金额145279元；收取一次性输液器、一次性注射器、一次性采血针费用，触及1257件，违规金额20838.49元；收取介入医治费用的一起重复收取部分滋润麻醉，触及2260台次，违规金额41266元。

护理套高收费，违规金额314360元。有的二级三级护理也依照一级护理处理，属套高收费，触及60938天次，违规金额314360元。

超频次收费，违规金额465344.9元。其间诊查费(多计住院天数)，触及13874次，违规金额235858元；二级护理(多计住院天数)，触及13874次，违规金额180362元；床位费(多计住院天数)，触及595次，违规金额14660.9元；无创辅佐通气，触及3566.2次，违规金额34464元。

斑马导丝等高值耗材进销存虚记，违规金额226560元。将一次性导丝消毒后重复运用，将消毒费用依照导丝费用收取，属虚记。触及177根，违规金额226560元。

以上算计违规费用1632692元，核减汨罗市医保中心2019年1月至2021年6月监审拒付911988元，核减2021年9月自查自纠自动退缴279380元，汨罗市公民医院违规费用441324元。汨罗市医疗保障局处理结果如下：

1、行政处分：对汨罗市公民医院分化收费、重复收费、过度医治、套高收费、超规范收费、超频次收费的违规行为，处1倍罚款1406132.35元；对汨罗市公民医院高值耗材进销存虚记收费的违规行为，加处2倍罚款453120元，算计罚款1859252.35元。责令该院对上述问题当即进行整改。

2、行政处理：约谈汨罗市公民医院首要负责人；由汨罗市医保业务中心在该单位没有付出的医保结算款中拒付违规资金441324元。

④湘阴县恢复医院违规运用医保基金案

2021年12月，湘阴县医疗保障局对湖南省2021年冲击诈骗骗保套保移用贪占医保基金会集整治飞翔查看发现湘阴县恢复医院违规问题进行复核。经查，湘阴县恢复医院首要问题有：1.住院患者住院诊查、陪护、床位、空调项目超实践住院天数收费，违规费用为110856元。 2.查验项目存在重复收费和分化收费，触及费用238479元。 3.精神病护理与分级护理重复收费，触及费用162360元。 4.全身麻醉与气管插管术重复收费，触及费用5503.1元。 5.心电监测与血氧饱和度监测重复收费，触及费用18196.5元。以上算计违规金额535394.6元，对2021年4月医院自查自纠自动退回基金47816元应予以核减。

湘阴县医疗保障局对湘阴县恢复医院作出如下处理：

1.责令湘阴县恢复医院对违规问题当即进行整改，约谈湘阴县恢复医院首要负责人。

2.责令湘阴县恢复医院退回违规资金487578.6元。

3.对湘阴县恢复医院分化项目收费、重复收费、过度医治违规行为，加处1倍罚款487578.6元。

⑤湘阴县公民医院违规运用医保基金案

2021年11月，湘阴县医疗保障局对岳阳市2021年冲击诈骗骗保套保移用贪占医保基金会集整治飞翔查看发现湘阴县公民医院违规问题进行复核。经查，湘阴县公民医院首要问题有：

(一)腹腔手术医治患者别的违规加收人工气腹术，触及医疗费用127044元。

(二)电解质惯例检测分化为钾测定4元、钙测定-离子挑选电极法6元、钠测定4元、氯测定-离子挑选电极法6元，算计20元，规范16元/次，超规范4元，68585次，违规金额274340元。

(三) 肾功能惯例查看分化尿素测定(酶促动力法)10.5元、肌酐测定7元、血清尿酸测定7元，算计24.5元，规范18元/次，超规范6.5元，72492次，违规金额471198元。

(四)血脂惯例查看分化血清总胆固醇测定4元、血清甘油三脂测定4元、血清低密度脂蛋白胆固醇测定4元、血清高密度脂蛋白胆固醇测定18元，算计30元，规范25元/次，超规范5元，27521次，触及违规费用137605元。

(五)全身麻醉手术收取正常全身麻醉费用途加收特别办法气管插术220-239元不等，触及违规费用720026元。

算计违规金额1730213元，其间应予核减2019年该院自查自纠自动退回基金285301元。

湘阴县医疗保障局处理状况如下：

1.责令湘阴县公民医院对违规问题当即进行整改，约谈医院首要负责人。

2.责令湘阴县公民医院退回违规资金1444912元。

3.对湘阴县公民医院分化项目收费、重复收费、过度医治违规行为，处1倍罚款1444912元。

⑥桃江县博爱医院违规运用医保基金案

2021年8月，桃江县医疗保障局对桃江县博爱医院医保基金运用状况进行了稽核。经查，该院住院患者的医治行为违背医治规范，存在过度医治、过度查看、重复收费、超规范收费、分化项目收费、虚拟医药服务项目、药品进销存不符等问题。经查实，该院存在不规范费用算计25.67万元，其间过度医治3.3万元、过度查看4.27万元、超规范收费7701元；药品耗材进销存不符16.6万元；虚拟医药服务项目6833元。

桃江县医疗保障局对桃江县博爱医院处理结果如下：

1.责令博爱医院退回过度医治、过度查看、超规范收费金额算计8.35万元，给予2倍罚款16.7万元；

2.责令博爱医院退回药品耗材进销存不符金额16.6万元，给予3倍罚款49.8万元；

3.责令博爱医院退回虚拟医药服务项目金额6833元，给予5倍罚款3.41万元；

4.暂停博爱医院服务协议8个月(2021年9月27日至2022年5月26日)；

5.责成博爱医院按《会计法》和相关财经法律法规规则，树立和完善与医保方针对应的内部处理准则和资产准则，加强资产处理与监督；

6.约谈博爱医院首要负责人，责令期限整改并写出书面反省，通报全县各协议医药安排。

⑦某药房吉首公民北路分店药品出售违规案

2021年，吉首市医疗保障局在日常查看中发现了某药房吉首公民北路分店存在违规出售药品的问题。经查，经过数据比对该店在2021年1月1日到4月30日期间醋延胡索无出售记载，无库存，医保体系匹配报销金额16396.7元，与实践差额16396.7元；甘草片无出售记载，无库存，医保体系匹配报销金额43808.11元，与实践差额43808.11元；合欢花无出售记载，无库存，医保体系匹配报销金额1264.2元，与实践差额1264.2元；月季花(单独)无出售记载，无库存，医保体系匹配报销金额203.8元，与实践差额203.8元；诃子无出售记载，无库存，医保体系匹配报销金额15121.86元，与实践差额15121.86元。实践差额算计76794.67元。

吉首市医疗保障局对某药房吉首公民北路分店处理结果如下：

1.责令改正；

2.责令退回违法所得76794.67元；

3.处违法所得1倍罚款76794.67元。

⑧永顺县多个参保人员运用虚伪发票报销案

2021年2月1日，永顺县医疗保障局发现部分患者报销的特别门诊发票存在金额大、药品种类单一、量大、开具时刻会集(同一时刻在不同药店大金额购相同药品)等问题，当即安排人员对该问题进行查询。经查，发票为非药企开具的发票，经过长沙市雨花区税务局复核，开始认定为虚伪发票。3月4日，永顺县医疗保障局将此案移交县公安局立案查询。虚伪发票报账总金额为1169765.1元，其间2019年度为75454元，2020年度为1094311.1元。永顺县医疗保障局对没有付出的虚伪发票20人次门诊报销费用201792元不予付出，对涉案人员移交公安局处理。现在该案由永顺县公安局侦查中。

⑨祁东县中医医院违规运用医保基金案

2021年8月，祁东县医疗保障局接大众告发，对祁东县中医医院不合理收费等问题进行了查询。经查，祁东县中医医院存在不合理收费、串换项目收费、过度查看、过量带药、不合理医治等违规问题，形成医保基金丢失351679.4元。祁东县医疗保障局对祁东县中医医院处理结果如下：

1.对违规金额351679.4元给予追缴；

2.对重复收费、套高收费、分化收费、串换项目、过度查看、过量带药、不合理医治等违规行为算计违规金额239338.7元给予1倍处分239338.7元；

3.对虚开多记违规行为违规金额112340.7元给予2倍处分224681.4元；

4.将恢复理疗科助理医师田某过量带药、不合理医治等严峻违规问题移交县卫健局处理；

5.约谈医院负责人，并责令整改。

⑩隆回县医保中心副主任蒋某等人违规报销医保费用案

2021年8月，在日常监管中，邵阳市医疗保障局发现了隆回县医保业务中心相关人员违规报销医保费用问题。经查，原员工医保站副站长蒋某的儿媳林某结算生育医疗费用违规多开销1259.63元；原员工医保结算窗口员工梁某的父亲患支气管肺癌报账违规多开销18674.61元；结算窗口员工周某、戴某审阅结算把关不严，将单个癌症严重疾病患者屡次住院发票合并为一次结算或许下降自傲金额，对患者刘某违规多付出13329.99元、对患者陈某违规多付出3020.87元。

邵阳市医疗保障局处理结果如下：

1.对蒋某、梁某、戴某、周某进行约谈，责令退回违规资金；

2.对蒋某、梁某在经办过程中优亲厚友、审阅、结算把关不严问题给予诫勉说话；

3.对戴某、周某审阅、结算把关不严问题给予通报批评；

4.将此案移交纪检监察机关处理。

?韶山市岳明复健中医医院违规收取医疗服务费用案

2021年9月，韶山市医疗保障局接大众告发，对韶山市岳明复健中医医院违规收费问题进行了查询。经查，韶山市岳明复健中医医院存在违规收取医疗服务费用的问题，如：血糖测定超规范收费，血惯例超规范收费，肝功能超规范收费，肾功能全套超规范收费，心肌酶谱惯例查看超物价规范收费，类风湿因子测定超物价规范收费；违规收取一次性输液器、一次性注射器的费用；中药封包医治时无磁疗包和远红外线复合医治，且药物未进行辩证分配；麻醉下腰椎间盘出杰出症大方法复位医治时未进行X光透视等，违规收费共触及金额102520.75元。

韶山市医疗保障局对韶山市岳明复健中医医院处理结果如下：

1.对医院负责人进行约谈，责令整改；

2.对违规金额102520.75元予以拒付。

?益阳市赫山区中医医院违规运用医保基金案

2021年8月，益阳市赫山区医疗保障局接大众告发，对赫山区中医医院医师高某等人诈骗骗保一案进行了查询。经查，益阳市赫山区中医医院医师高某、护理陈某为了开出药品给亲属服用，先后四次运用参保人员曹某住院信息，在其不知情的状况下经过假造病历办法处理虚伪住院，累计形成医保基金丢失15574.84元。

益阳市赫山区医疗保障局对赫山区中医医院处理结果如下：

1.责令赫山区中医医院改正违法行为；

2.对被骗得的医保基金15574.84元予以追回，并处骗得金额5倍罚款77874.2元；

3.将该院相关职责人员高某、陈某、朱某、李某、林某等5人移交赫山区卫生健康部分处理，赫山区卫健部分对高某、陈某2人给予解聘处理，对朱某等3人给予诫勉说话。

?岳阳县新开镇常山村湛港片卫生室诈骗骗保案

2021年5月，接大众告发，岳阳县医疗保障局对岳阳县新开镇常山村湛港片卫生室诈骗骗保一案进行了查询。经查，岳阳县新开镇常山村湛港片卫生室违规与非协议安排岳阳县新开镇香山大药房勾结，将药店出售药品归入该卫生室门诊统筹报账，导致门诊统筹基金多开销12879元，形成医保基金丢失12879元，且未依照规则保管财政账目、会计凭证、处方、病历、医治查看记载、费用明细、药品和医用耗材出入库记载等材料。

岳阳县医疗保障局对岳阳县新开镇常山村湛港片卫生室处理结果如下：

1.追回违规医保基金12879元，并处以1倍罚款12879元。

2.对未依照规则保管财政账目、会计凭证、处方、病历、医治查看记载、费用明细、药品和医用耗材出入库记载等材料，处1万元罚款。

3.将此案移交纪检监察机关处理。

?张家界市精神病医院诈骗骗保案

2021年9月，张家界市医疗保障局接大众告发，对张家界市精神病医院诈骗骗保一案进行了查询。经查，张家界市精神病医院存在住院患者处理不规范，超床位数收治患者，小病大治等违规行为。查房当天精神科住院患者843人，开设的床位794张，有49人没有床位。参阅该院2020年平均住院床日核算(146天)，年度占用7154个床日，按每个床日120元报销规范，触及金额858480元。