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6月6日下午，国家医保局官方微信大众号发布《关于展开医保基金监管“两试点一演示”作业的告诉》（下称《告诉》）。《告诉》别离发布了基金监管方法立异试点、基金监管信誉系统建造试点、医保智能监控演示点区域，并对试点作业内容、职责分工、整体发展安排、保证办法进行了全面阐明。

关于展开医保基金监管“两试点一演示”作业的告诉

（医保办发[2019]17号）

各省、自治区、直辖市及新疆生产建造兵团医疗保证局：

为立异监管方法，进步监管效能，加速建造基金监管长效机制，依照《国家医疗保证局关于做好2019年医疗保证基金监管作业的告诉》（医保发〔2019〕14号）要求，经各省（区、市）医保部分引荐并经国家医保局安排遴选，现将国家医保局基金监管方法立异试点、基金监管信誉系统建造试点和医保智能监控演示点（以下简称“两试点一演示”）名单和作业方案印发给你们。各地医保部分要切实加强安排领导，结合实践，依照作业方案展开有关作业，活跃推进构成可推行、可仿制的医保基金监管先进经历。国家医保局将采纳多种形式加强催促辅导，总结沟通经历做法并当令推行。

附件：

1.国家医疗保证局基金监管“两试点一演示”区域名单

2.医疗保证基金监管“两试点一演示”作业方案

国家医疗保证局办公室

2019年5月21日

附件1：

国家医疗保证局基金监管“两试点一演示”

区域名单

附件2：

医保基金监管“两试点一演示”

作业方案

为贯彻执行党中央、国务院决议计划布置，以及《国家医疗保证局关于做好2019年医疗保证基金监管作业的告诉》（医保发〔2019〕14号）要求，厚实推进基金监管方法立异试点、基金监管信誉系统建造试点和医保智能监控演示点建造（以下简称“两试点一演示”）作业，拟定本方案。

一、整体要求

（一）方针使命

运用2年时刻，试点（演示点）区域监管方法立异、信誉系统建造、智能监控作业获得明显发展，构成可学习、可仿制、可推行的经历、形式和标准，推进医疗保证基金监管作业获得新打破。

（二）基本原则

一是上下联动。树立“两试点一演示”作业和谐机制，清晰国家、试点（演示点）省份和试点(演示点)区域职责，统筹抓好执行。

二是多方参加。加强与相关部分的协同协作，多种途径、多种形式引进社会资源参加试点（演示点）作业。

三是加强查核。树立健全试点（演示点）区域绩效查核点评指标系统，结合基金监管实践绩效科学展开查核点评。

二、作业内容

（一）基金监管方法立异试点

试点区域可偏重以下一个或几个方面进行试点。

一是引进社会力气参加监管。活跃引进信息技术服务安排、会计师事务所、商业保险安排等第三方力气，充分发挥专业技术支撑作用，树立健全数据筛查、财政审计、病历审阅等协作机制，完成基金监管关口前移、高效、精准。

二是构建部分联动监管机制。加强与卫生健康、公安、市场监管、药监等部分协作，进一步健全一致布置、联合查看、案子通报、案子移送、联合惩戒等作业机制；树立健全联合举动、“一案多查”、“一案多处”作业机制，标准作业流程；统筹推进基金监管严重举动展开、严重案子查办等作业，完成基金监管全链条无缝联接。

三是其他立异监管方法。由各试点区域结合实践自行探究。

（二）基金监管信誉系统建造试点

一是树立基金监管信誉点评指标系统。探究基金监管信誉系统建造途径，要点探究基金监管信誉系统建造相关标准、标准和指标系统，相关信息收集、点评和成果运用等内容。

二是树立定点医药安排动态办理机制。树立健全定点医药安排分级办理准则和医保医生、医保药师积分办理准则等，探究树立定点医药安排归纳绩效考评、末位筛选等办理机制，把树立健全办理准则和机制、实行服务协议、标准合理运用医保基金、绩效查核等状况，作为对定点医药安排、医保医生、医保药师查核点评的重要依据，将查核成果与预算办理、查看稽核、费用结算、协议办理等作业相关联。

三是推进职业自律。鼓舞公立医疗安排、非公立医疗安排、零售药店、医生、药师等职业协会展开职业标准和自律建造，拟定并执行自律条约，促进职业标准和自我束缚。

四是推进联合惩戒。活跃推进将诈骗骗保行为归入当地信誉办理系统，树立失期惩戒准则，发挥联合惩戒威慑力。

（三）医保智能监控演示点

演示点区域可偏重以下一个或几个方面推进作业。

一是进步智能监控功用。针对诈骗骗保行为新特点，完善医药标准目录等根底信息标准库、临床攻略等临床治疗知识库，进一步完善不同规矩库，比方治疗标准类、医保方针类、就诊真实性类等，进步智能监控的覆盖面和精准度。

二是丰厚智能监测维度。在展开按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点的区域和展开依据大数据的病种分值付费的区域，运用智能监控系统，加强对临床行为的进程监控，丰厚大数据分析比较维度，进步监控作用；推行视频监控、人脸辨认等新技术运用，展开药品进销存当令办理，完善医保基金风控系统。

三是树立省级会集监控系统。依据全国医疗保证信息系统建造试点作业，探究在省级会集形式下一致展开智能监控作业，不断进步监控效能。

三、职责分工

（一）国家医疗保证局。确认试点（演示点）区域，统筹和谐相关资源，安排树立技术辅导专家组，加强技术辅导和资金支撑。和谐办理试点（演示点）作业中的严重事宜，安排试点（演示点）区域沟通学习，整体掌握试点（演示点）作业发展，定时检视点评试点（演示点）发展，总结试点（演示点）经历及成效。

（二）试点演示点省份。安排本省（区、市）试点（演示点）作业的施行，按季度向国家医保局陈述作业发展，和谐处理试点（演示点）区域作业推进中的问题和困难，做好沟通宣传作业等。

（三）试点演示点区域。在当地党委或政府领导下，树立多部分参加的试点（演示点）作业领导小组，结合本区域实践状况，拟定试点（演示点）作业施行方案，定时陈述作业发展和成效，及时研讨处理试点（演示点）中的问题和困难，厚实推进试点（演示点）作业。

（四）技术辅导专家组。依据国家医保局一致要求，展开对试点（演示点）区域作业的盯梢辅导、技术支撑和查核点评。

四、整体发展安排

作业整体分为试点发动、试点施行、中期点评、总结点评4个阶段。

（一）试点发动（2019年5月—6月）

国家医保局确认“两试点一演示”区域名单，印发作业告诉，拟定作业方案。试点（演示点）区域在省级医保局辅导下，结合本地实践拟定详细施行方案，并于6月14日前报国家医保局存案。

（二）试点施行（2019年6月—2021年5月）

试点（演示点）区域按施行方案，展开试点（演示点）作业，及告作业发展、成效和问题。

（三）中期点评（2020年5月—6月）

国家医保局安排展开对试点（演示点）区域作业的督导调研、经历沟通、观赏调查，促进试点（演示点）区域互学合作，引导先进，催促落后，视状况安排扩展试点（演示点）建造作业。

（四）总结点评（2021年5月—6月）

国家医保局安排展开对试点（演示点）作业状况的整体点评，总结提炼先进做法和成熟经历，并加以推行运用。

五、保证办法

（一）加强才能建造。各级医保部分要高度重视，清晰方针使命，树立完善作业机制，争夺各方支撑，保证作业深化继续展开。

（二）加强督导调度。试点（演示点）区域医疗保证部分要严厉依照施行方案推进作业执行。省级医疗保证部分要加强对试点（演示点）作业的调度和点评，及时发现问题并和谐处理。国家医保局将当令安排展开会集调研，定时通报沟通试点（演示点）作业发展状况。

（三）加强查核点评。国家医保局以树立健全试点（演示点）安排领导机制合跨部分、跨职业、跨安排协同作业机制、监管系统完善程度、头绪查办功率、定点医药安排查办状况等为要点，定时展开查核点评，推进试点（演示点）作业出实招、见实效。