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心肌缺血、损害和梗死的心电图体现

胸痛时ECG查看能提醒缺血依据。谨记avb，即便罹患严峻的冠心病静息ECG也或许正常，高达20%份额的患者在缺血产生时并不体现ECG的改动。

图3-19：缺血时的ECG图形。缺血引起暂时性的、可逆的心肌血供削减和缺氧。1mm以上的ST段水平或下斜型压低提示心肌缺血。胸痛时ST段水平或下斜型压低供给了存在冠状动脉固定狭隘的头绪。一过性的T波倒置相同也是缺血的标志。一过性的ST段举高提示冠状动脉痉挛引起变异型心痛苦。

图3-20：一例变异性心痛苦中年女人患者的ECG。胸痛开始时，在Ⅱ导联上可见显着的ST段举高。留意数分钟后胸痛缓解，ST段康复至基线水平。

多个导联上显着的ST段举高或压低往往标明严峻的缺血。但是，有一点需求清晰，在具有清晰冠心病而既往无心肌梗死的患者中约50%的静息ECG能够彻底正常。并且，有时进入短的缺血产生，尤其是左回旋支病变相关的缺血，不引起显着的ECG反常。

在心肌梗死焚烧产生心肌损害时，心肌的血供继续削减，ST段举高。病理性Q波是心肌梗死较晚期的体现，即长期的冠状动脉裁人导致了心肌不可逆性坏死。随进入开展，ST段举高可消失，但Q波遗留下来提示既往心肌梗死。

图3-21：急性心肌梗死产生QRS波、ST-T的一系列特征性的ECG体现。图中显现了急性ST段举高型心肌梗死的ECG演化进程。留意在Q波构成之前ST段凹面上升性举高。在发病的焚烧阶段进行查办可结实这一进程。随进入开展Q波逐步构成，ST段康复至基线，T波倒置康复直立。终究构成的ECG相差很大，依靠于心肌丢失的数量。

图3-22：非ST段举高心肌梗死的ECG体现。无ST段举高表明非透壁性心肌梗死，梗死规模局限于心内膜下。

在急性胸痛综合征的病例中，ECG上焚烧的T波高尖、ST段凸面向上举高包含对应导联的ST段镜像性压低能供给缺血性胸痛的依据，支撑急性心肌梗死的确诊。

心肌缺血和梗死的定位

图3-23：冠状动脉示意图。

?LAD供给前壁、室距离血供，回旋支供给侧壁。

?右冠状动脉供血左右心室下壁，在55%的人群供给窦房结，在约90%人群供给AV结。右冠的急性阻塞导致急性下壁和右室心肌梗死。此刻或许呈现窦性心动过缓，以及Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度AVB(因为AV结缺血)。

?左骨干的急性阻塞将导致广泛的前壁心肌梗死、泵衰竭和猝死。此刻aVR导联的ST段举高往往超越V1导联能够是有用的头绪。LAD的急性阻塞导致前壁心肌梗死、左室衰竭、房性和室性心律失常，因室距离的传导体系劳累产生束支传导阻滞和MobitzⅡ度Ⅱ型AVB。

?左回旋支的急性阻塞导致急性侧壁心肌梗死。在约10%~20%的患者，该动脉还供血左室下壁和后壁。规范12导联ECG不能调查左室后壁的心电波形。可从V1~V3导联的镜像改动体现出来。

图3-24：心肌缺血定位示意图。虽然右室也能够产生梗死，但左室梗死更常见。

痛苦产生时ECG发现常可定位梗死规模：

前距离[V1~V3]

前侧壁[V3~V6，I，AVL]

侧壁[I，AVL]

下壁[II，III，AVF]

后壁

图3-25：心肌梗死相关的动脉和ECG定位。

导联II、III、aVF、V1~V3/V4(前距离心肌梗死)、I和aVL可见病理性Q波，后壁心肌梗死时V1-V2导联R波增高。V1导联R波增高并非单见于后壁心肌梗死，在右室肥厚、WPW综合征、心脏逆时针转位、RBBB时V1导联R波也可增高。

图3-26：一例急性下壁心肌梗死患者的12导联ECG记载。留意下壁导联ST段举高，导联I、aVL的ST段压低为对应改动。

图3-27：急性侧壁心肌梗死。留意导联I、aVL可见ST段举高，下壁导联II、III、aVF的ST段压低为对应改动。

图3-28：前间壁心肌梗死。留意V1~V4导联病理性Q波、ST段举高和T波倒置。

图3-29：急性后壁心肌梗死。后壁的Q波构成和ST段举高在相应导联V1~V3上呈R波增高的镜像改动。下壁和侧壁导联一般参加梗死进程。

图3-30：一例前壁心肌梗死的典型ECG演化进程，留意V1导联和后壁心肌梗死时V1导联图形的差异。在规范12导联ECG上，后壁心肌梗死体现为与后壁相对的心前导联呈现镜像改动，即ST段压低和R波增高。

图3-31：急性前壁心肌梗死的典型ECG改动。

A.超焚烧的ST段举高和T波高尖。

B.V1~V6、I、aVL导联“石碑样”ST段举高。可见多源性室性早搏。

C.ST段举高逐步康复，随之Q波构成，T波倒置。继续的ST段举高提示左室室壁瘤构成。

图3-32：急性下壁心肌梗死的典型ECG改动。

A.超焚烧ST段举高和T波高尖。

B.II、III、aVF导联“石碑样”ST段举高伴心前导联对应性ST段压低。

C.R波消失、病理性Q波构成、T波倒置和ST段康复至基线。

III导联ST段举高程度大于II导联是提示右冠近中段阻塞的有用头绪。下壁或后壁MI时右胸导联V3R和V4R上ST段举高和R波消失提示右室梗死。

图3-33：左:右胸导联来反映。体现为缺血性胸痛和多个心前导联Ｔ波倒置，伴或不伴心肌酶增高的患者，往往冠脉病变坐落LAD近段的高度狭隘。若不经过及时医治，这些患者在数周或几个月内或许会开展为广泛的前壁心肌梗死。

图3-34：再灌注的临床标志。

A.一例承受溶栓医治的急性前壁心肌梗死患者的系列ECG记载。留意半小时内举高的ST段敏捷回落超越50%。在此期间，患者描绘胸痛敏捷彻底缓解。

B.加快性室性自主心律也提示再灌注。

心电图解读的留意事项

虽然ECG的临床重要性毫无疑问，它也有许多局限性。急性心肌梗死后数小时内ECG或许仍正常，经过ECG仅能及时确诊出50%~60%的患者。并且，虽然Q波提示既往心肌梗死史，其存在无助于扫除冠心病。

心肌梗死或许不体现为有确诊含义的ECG改动，是否呈现ECG改动取决于梗死程度、定位和相关的ECG反常。伴LBBB的左室梗死，难于辨认Q波，因为LBBB时左室除极稍晚于右室，左室的Q波成分会埋藏在右室的除极波内。

在急性心肌梗死的焚烧阶段，患者易于产生心室颤动，而此前的ECG记载或许彻底正常。假如临床高度可疑心肌梗死，即便ECG正常，也不该忽略确诊，因为过火依靠于ECG，患急性心肌梗死的患者被不恰当的漏诊从急诊室送回家，这种状况太常常产生。

图3-35：正常ECG带来的经验。留意一例主诉胸痛的患者在急诊室记载的ECG示V1-V3导联简直彻底正常。走运的是，医师依据临床病史将该患者收入CCU。留意2.5小时后ECG呈现ST段举高和T波高尖的超焚烧改动，此刻患者胸痛加重，临床状况恶化。

拥有有或许，应尽量获取患者既往的ECG记载，以此判别现有的ECG反常是否新呈现。若没有以往的ECG记载作为对照，一切的现有ECG反常都应被视为新近产生。有时新发的ECG反常能“掩盖”以往的反常ECG现象。

产生Q波心肌梗死后ECG彻底康复正常的状况并不常见，但若梗死面积不大时这一状况或许产生。成系列的ECG记载有助于点评医治反响和判别预后、病况缓解状况。例如，ECG能用来点评溶栓医治或抗缺血医治作用。溶栓医治后ST段彻底而敏捷的回落是再灌注成功的特异性目标。

不能过火解读ECG也是很重要的。患者或许有严峻的潜在心脏疾病而ECG改动细微乃至彻底正常，或许相反患者ECG反常而没有器质性心脏病。

过于依靠ECG的核算机主动剖析成果也或许导致过错解读，有时会带来破坏性的临床成果。因而，有必要审慎查看ECG的核算机主动剖析成果。临床布景可提示某一ECG体现的重要性，例如：

?Q波和类似于梗死的ECG图形并不一定都是冠心病。预激波形有助于辨认出WPW综合征。

图3-36：一例WPW综合征患者的12导联ECG类似于前间壁心肌梗死。

图3-37：一例WPW综合征患者的12导联ECG类似于下壁心肌梗死。这例无症状患者进行了一次惯例ECG查看，然后被奉告有过心肌梗死的“依据”。留意III和aVF导联的Q波易被过错确诊为下壁心肌梗死。

?在非缺血性心肌病的患者也或许见到病理性Q波，这些心肌病变或许是原发性或许是继发性，继发性心肌病变体现为正常心肌的被滋润和被病理安排代替。

?病理性Q波、ST段举高、负向T波、QT间期延伸可见于应激性心肌病的患者。

?高血压性心脏病一般也可鄙人壁和侧壁导联呈现类似于心肌梗死的不正常Q波和左室肥厚体现。

?心前导联的巨大负向T波提示心尖肥厚型心肌病。经过ECG可与肥厚梗阻型心肌病相辨别。

附：关于ECG的10个关键

1.ECG是主诉胸痛、昏厥或晕厥患者首要需求承受的查看。

2.ECG查看是已知患有心血管疾病和心功能不全患者有用的初始点评手法，也是40岁以上、具有冠心病风险要素、已知或置疑心脏疾病的患者承受心脏和非心脏手术(尤其是大手术，需求很多输液的手术或主动脉、周围血管手术)围术期点评的重要部分。

3.体系地记载ECG有助于判别急性心肌梗死，点评医治反响，调查根底ECG记载时发现的反常现象的开展、缓解或继续。

4.ECG并非准确的东西。严峻心脏疾病的患者或许ECG体现正常，也或许无可查明的心脏疾病而ECG反常。

5.不要过火解读ECG。在人群中正常参数的规模是广泛的，正常与反常之间或许有很大的堆叠。

6.在阅览ECG前，先确认其记载办法正确。警觉心电图技师的过错。需常常查看和校准ECG机的描记质量。留意扫除体表电极与皮肤接触不良引起基线搅扰、患者肢体活动和震颤引起伪差。

7.为正确阅览ECG，需选用体系而逻辑性的过程，即顺次点评心率、节律，P波、QRS波、ST段、T波、PR间期、QRS和QT间期，均匀QRS电轴，照此则不会遗失信息。

8.留意查看ECG电脑主动剖析成果陈述。核算机主动生成的ECG陈述常常有过错。核算机程序对ECG心率、电轴的丈量是准确的，但在核算间期、节律紊乱、缺血和梗死方面则会存在误差。所以需求医者仔细阅览心电图，防止误诊及灾难性的成果。

9.不要抛开既往的ECG记载孤登时解读现有的ECG图形。偶尔状况下，新呈现的ECG反常或许会掩盖曾经的反常心电现象。和以往ECG比照有助于正确解读并具有重要的医治含义。

10.一切的ECG确诊有必要结合临床实践。当结合恰当的临床信息后对ECG解读的准确性方能进步，ECG的任何反常现象都与其他临床数据相关。如侧壁ST段压低在急性胸痛、高血压或承受地高辛医治等状况或许有不同的含义。